Le traitement des troubles du rythme
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Ablation par radiofréquence
Le cathétérisme cardiaque est de plus en plus utilisé pour traiter certains troubles du rythme cardiaque, en particulier les tachycardies supraventriculaires et les tachycardies ventriculaires. En effet, ces dernières sont parfois la conséquence d’une ‘anomalie électrique’ bien localisée au niveau d’une partie du cœur et donc accessible aux sondes d’exploration. Ces anomalies sont diverses mais on peut y distinguer 2 grandes catégories : d’une part l’existence de voies de conduction électrique accessoires, càd des faisceaux excédentaires de cellules destinées à conduire l’impulsion électrique. La voie de conduction normale comporte des filtres qui régularisent la vitesse de conduction et stabilisent le rythme cardiaque dans des limites répondant aux besoins physiologiques. Si ces filtres sont court-circuités par des voies accessoires, les impulsions électriques ne sont plus maîtrisées et le cœur s’emballe, jusqu’à des fréquences qui peuvent dépasser 300/min chez le nourrisson. D’autre part, il existe des foyers de stimulation ectopiques : dans le cœur normal, il existe un seul foyer de stimulation électrique situé dans l’oreillette droite. Dans certaines circonstances, il existe des foyers surnuméraires situés ailleurs (d’où le mot ectopique) et qui prennent le pas sur le foyer normal en créant des rythmes anarchiques, généralement trop rapides. Ces lésions peuvent être congénitales mais également survenir après chirurgie pour malformation cardiaque plus ou moins complexe (‘cicatrices’ opératoires).
Grâce à d’importants progrès dans les méthodes d’exploration de l’activité électrique du cœur, on peut désormais établir une carte ‘électrique’ rigoureuse, tridimensionnelle et en temps réel de la genèse de l’impulsion électrique et de sa conduction dans tout le myocarde (cartographie). Ceci permet souvent de localiser les voies accessoires et/ou les foyers ectopiques et les supprimer par cathétérisme cardiaque par la technique de radiofréquence. Pour ceci on met en place des sondes spéciales sous radioscopie en salle de cathétérisme. Celles-ci permettent le monitoring de l’activité électrique et la réalisation de la cartographie. Lorsque le phénomène pathologique est localisé, on y applique une sonde chauffée par radiofréquence qui brûle et supprime le foyer cellulaire intempestif. Ces techniques sont essentiellement réservés à l’enfant plus grand, soit avec tachycardie persistante ou rebelle au traitement, soit avec tachycardie postopératoire invalidante. L’utilisation de cette technique chez le petit enfant reste beaucoup plus rare car plus difficile et plus risquée.
Pacemaker
Lorsque la conduction électrique du cœur est déficitaire, il faudra parfois recourir à l’insertion d’un pacemaker ou stimulateur cardiaque permettant ainsi de contrôler et de régulariser le rythme cardiaque. Des progrès considérables ont été accomplis ces dernières années dans la technologie des stimulateurs cardiaques. On le doit aux développements accélérés et à la miniaturisation des programmes informatiques qui autorisent désormais de loger un mini-ordinateur dans le boîtier de stimulation.
(photo d’un petit pacemaker pouvant être inséré
chez l’enfant. Le boîtier est inséré sous la peau,
la sonde est avancée jusqu’au cœur)
Qu’est-ce qui compose un pacemaker ?
Le stimulateur est constitué de trois composants : une réserve d’énergie (càd une batterie), un programme informatique réglant les modalités d’émission de cette énergie (« stimulation ») et des fils conducteurs transmettant l’énergie au muscle cardiaque (« électrodes »).
Le boîtier de plus en plus compact contient la batterie et le mini-ordinateur. On le loge sous la peau de l’abdomen chez le petit enfant et sous le muscle pectoral droit chez le grand enfant et l’adulte.
Chez le petit enfant, les fils d’électrodes sortant du boîtier logé dans la paroi abdominale sont guidés sous la peau vers le cœur et, au travers d’une mini-thoracotomie, les électrodes sont cousues sur la surface du cœur (épicarde). On emploie de plus en plus 2 électrodes : une pour stimuler ou « écouter » l’oreillette et l’autre le ventricule. En jargon médical, on emploie le terme pacemaker épicardique pour ce type de montage.
Chez le plus grand enfant, le boîtier est placé sous le muscle pectoral droit (incision, et donc cicatrice de quelques cm), près de la clavicule. Les fils d’électrodes sont introduits par la veine sous-clavière et guidés dans le cœur (comme lors d’un cathétérisme) où les électrodes sont vissées dans la paroi, l’une de l’oreillette et l’autre du ventricule. Pour ce type de montage, on emploie en jargon médical le terme de pacemaker interne ou endocavitaire. Chez certains grand enfants avec cardiopathies complexes cette technique pourra être difficile voir impossible et la technique du pacemaker epicardique sera alors privilégiée.
Quand faut-il mettre un pacemaker et comment cela marche-t-il?
La principale indication des stimulateurs en pédiatrie est le bloc auriculo-ventriculaire complet, c’est à dire une interruption de la conduction électrique entre l’oreillette et le ventricule, ce qui se traduit par une bradycardie excessive fort mal tolérée. Quel que soit le type de montage, le principe de fonctionnement est le même : des impulsions électriques sont données au ventricule par la sonde qui s’y trouve selon un rythme et une fréquence dictés par le boîtier en fonction du rythme propre de l’oreillette capté par la sonde auriculaire; L’avantage évident de ces montages à 2 sondes est que l’adaptation de la fréquence à l’effort est physiologique, puisque le ventricule s’adapte à la fréquence de l’oreillette.
Ces stimulateurs, de plus en plus sophistiqués, peuvent être programmés pour le traitement de quantité d’autres troubles du rythme. Certains peuvent donner des secousses électriques lors de troubles du rythme graves, remplaçant l’appareil de défibrillation externe avec lequel tout téléspectateur est désormais familiarisé… Ce dispositif, appelé défibrillateur interne, n’est qu’exceptionnellement utilisé en pédiatrie.
Y a-t-il des inconvénients au pacemaker ?
Les pacemakers ne sont pas dépourvus d’inconvénients :
1° Présence d’une cicatrice thoracique et/ou abdominale et leurs inconvénients esthétiques
2° Nécessité de remplacement périodique du boîtier. Les batteries s’épuisent plus ou moins vite en fonction de la demande de stimulation et la périodicité du remplacement est très variable. On fait des progrès dans la durabilité des batteries, mais on ne possède pas encore moyen de les recharger par voie percutanée
3° Possibilité de fractures d’électrode et dysfonctionnement brutal du dispositif. Ce phénomène est observé plus fréquemment en pédiatrie (croissance, activité physique…). Fort heureusement, lors d’une fracture d’électrode, la stimulation est assumée par l’autre électrode sur un mode non programmé, ce qui met le patient à l’abri des incidents graves
4° Nécessité de contrôles périodiques (en général 1x/6 mois) de la batterie, de la qualité des sondes et de la programmation : ces contrôles s’effectuent sans douleur par voie transcutanée à l’aide d’un aimant.
5° Nécessité de remplacer les électrodes au bout de quelques années parce qu’elles sont fibrosées et ne transmettent plus les impulsions sans dépense excessive d’énergie. On peut laisser en place les anciennes sondes, mais si la procédure se répète, il y aura pour les sondes endocavitaires trop de matériel étranger dans les cavités cardiaques. Il faudra alors les enlever par des techniques très spécifiques de cathétérisme interventionnel.
Quelles précautions faut-il prendre lorsqu’on est porteur d’un pacemaker ?
En principe, peu de précautions sont nécessaires. Les appareils domestiques, tel le four à micro-ondes ne posent pas de soucis. Téléphoner avec son GSM ne pose pas de soucis mais mieux vaut ne pas approcher trop le téléphone de la batterie. De grands champs magnétiques (comme la Résonance magnétique nucléaire ou RMN ou IRM) doivent être évités et la réalisation d’un examen par RMN est donc formellement contrindiquée. Les portiques détecteurs de métaux aux aéroports ne posent aucun problème.
Il est prudent d’avoir toujours sa ‘carte de pacemaker’ avec soi lorsque l’on se déplace, par exemple dans son portefeuille, avec sa carte d’identité. Cette carte est fournie par le cardiologue qui pose le pacemaker. Cette carte contient les principales informations nécessaires en cas d’intervention urgente ou en cas de problème.
Le pacemaker et le sport
Seuls les sports de contact sont déconseillés afin d’éviter les coups sur le boitier et les électrodes.
